Otitis medias y sus complicaciones
Se denomina otitis a la inflamación del oído. Existe diferentes tipos, pero la más común se denomina otitis media. La otitis media es la presencia de líquido (con o sin pus), llamado exudado y que es producto de una inflamación en la cavidad del oído medio, que se localiza justo detrás del tímpano.
Se produce cuando la trompa de Eustaquio -el canal que conecta la parte media del oído con la garganta- se obstruye por diferentes motivos. La función de esta trompa es airear y equiparar la presión del oído medio (OM), por lo que si se obstruye, se puede formar y acumular este líquido y producirse una sobreinfección.
Se trata de una de las enfermedades más frecuentes y uno de los principales motivos de consulta al otorrinolaringólogo. De origen viral o bacteriano, la persistencia de este proceso durante varios meses puede dar lugar a la pérdida de audición.
Alteraciones de la ventilación y drenaje del oído medio
- Ototubaritis: la obstrucción de la trompa de eustaquio transitoria por procesos rinofaríngeos, como por ejemplo un refriado común, genera una disminución de la presión en el OM, que produce hipoacusia transitoria, con sensación de taponamiento y de autofonía. El tratamiento se realiza con descongestionantes nasales y antiinflamatorios.
- Otitis media secretora o mucosa: De forma progresiva, la obstrucción tubárica crónica provoca una falta de aireación del OM y una hipopresión mantenida en dicha cavidad, que origina un trasudado (liquido) seroso de aspecto claro (otitis serosa). Si persiste esta situación, se produce una metaplasia (cambio) de la mucosa aumentando las glándulas mucosas, que secretan un exudado denso, opalescente, no purulento (otitis mucosa).
Etiología (causas):
Es una patología propia de niños (causa más frecuente de hipoacusia de transmisión en niños entre dos y seis años) debido a la hipertrofia adenoidea (vegetaciones) y a que en la edad infantil la trompa de Eustaquio es “inmadura”. También es más frecuente en casos de malformaciones velo palatinas y en el síndrome de Down. En adultos, está producida por infecciones rinofaríngeas o procesos alérgicos y si es unilateral se debe descartar siempre un cáncer de cavum.
Clínica: sensación de taponamiento ótico, hipoacusia de transmisión, chasquidos con la deglución y autofonía, pero no hay otalgia (dolor de oído) ni otorrea (pus); aunque es frecuente que curse asintomática. En la otoscopia, el tímpano está íntegro, con niveles hidroaéreos y burbujas en caja, en los casos crónicos, tiene un aspecto azulado (blue-drum). La timpanometría es característicamente plana lo que indica la presencia de líquido.
Tratamiento: vasoconstrictores y antiinflamatorios. Se realizará adenoidectomía, cirugía de las vegetaciones (si existe hipertrofia adenoidea obstructiva), si persiste pese a ello, se lleva a cabo miringotomía con colocación de drenajes transtimpánicos en los cuadrantes inferiores.
Otitis Media Aguda (OMA)
La otitis media aguda es una infección aguda de la mucosa que tapiza las cavidades del oído medio.
Etiología: Streptococcus pneumoniae; H. Influenzae y M. catarrhali (gérmenes más habituales por este orden). La vía de propagación más común es la ascendente (tubárica -diseminación retrógrada desde infecciones del tracto respiratorio superior-).
En su evolución se pueden distinguir dos fases:
- Fase de colección: hay un acúmulo de líquido (contenido purulento -pus-) en el interior de la caja timpánica que produce una distensión del tímpano. Esto provoca la aparición de otalgia (dolor de oído) intensa pulsátil, hipoacusia, fiebre y malestar general y en niños, náuseas y vómitos. En la otoscopia se ve un tímpano abombado, enrojecido y con contenido purulento en la caja.
- Fase de otorrea: salida de material purulento por perforación timpánica espontánea. Es característica de la mejoría de la clínica con cese de la otalgia. A veces se acompaña de otorragia (sangre a través de conducto auditivo externo).
Tratamiento: antibioterapia sistémica que cubra gérmenes productores de β-lactamasas. En general, se usa amoxicilina-clavulánico (en los pacientes alérgicos a penicilina se emplean macrólidos). Cuando se ha producido la otorrea (perforación timpánica), es posible añadir antibioterapia tópica (gotas).
En niños con OMA recurrentes, puede estar indicada la miringotomía con inserción de drenajes transtimpánicos y la adenoidectomía.
Otitis Media Crónica (OMC)
Se trata de una inflamación crónica del oído medio que genera un cuadro de otorrea purulenta crónica o recidivante. Cursa sin otalgia (variable en función de las lesiones del tímpano y de la cadena osicular). Existen dos grandes formas clínicas:
- Otitis media crónica simple, supurativa o benigna:
Su principal causa es la existencia previa de una perforación timpánica, como secuela de diferentes procesos. A diferencia del colesteatoma no existe osteolísis.
Otoscopia: perforación central (respeta el annulus).
Clínica: episodios de infección y otorrea habitualmente se relacionan con la entrada de agua en el oído o con infecciones del área rinofaríngea.
Etiología: gérmenes saprófitos del CAE (Pseudomonas y otros gramnegativos, S. aureus) y del tracto respiratorio superior.
Tratamiento: durante la fase activa supurativa se realiza con antibioterapia local y/o sistémica y en la fase de remisión, tras tres o seis meses sin otorrea, se puede llevar a cabo un tratamiento quirúrgico mediante timpanoplastia.
- Colesteatoma u otitis media crónica colesteatomatosa:
Está generada por la presencia de un epitelio queratinizante en las cavidades del oído medio. Tiene un comportamiento pseudotumoral capaz de sintetizar una serie de sustancias que producen osteólisis (erosión del hueso) de sus paredes y por tanto, un elevado riesgo de complicaciones debido a la anatomía adyacente que obligan siempre a su tratamiento quirúrgico.
Tipos:
Colesteatoma adquirido primario (los más frecuentes, 90% de los casos): invaginación progresiva de la membrana timpánica a nivel de la pars fláccida, hacia el ático del oído medio, favorecida por un mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio que provocará una presión negativa en oído medio.
Colesteatoma adquirido secundario a una perforación timpánica ya existente, con la invasión del epitelio del CAE hacia el oído medio a través de la perforación.
Colesteatoma congénito muy raro, se cree que originan a partir de restos embrionarios ectodérmicos en el interior del hueso temporal.
Clínica: otorrea crónica, fétida y persistente a pesar del tratamiento médico (además de hipoacusia). Puede aparecer cualquiera de las complicaciones tanto intratemporales como intracraneales de las otitis medias.
Diagnóstico: la otoscopia es la exploración más importante de un colesteatoma y en ella se observará una perforación timpánica marginal en la región atical con escamas blanquecinas en el oído medio.
En radiología (TC), se observa una masa con densidad de partes blandas que erosiona los bordes óseos del oído medio.
Tratamiento: Quirúrgico. El objetivo del tratamiento será, ante todo, evitar la aparición de complicaciones y no el mejorar la audición.
- Timpanoesclerosis: es una secuela de procesos inflamatorios óticos de repetición. Consiste en una degeneración hialina del colágeno, con formación de placas de calcio en la mucosa del OM, sobre todo alrededor de la cadena osicular y del tímpano, produciendo una hipoacusia de transmisión importante por la rigidez del tímpano y los huesecillos que confiere.
- Otitis crónica adhesiva: obstrucción tubárica crónica con membrana timpánica atrófica y retraída hasta adherirse al fondo de la caja timpánica y a la cadena osicular, desapareciendo así el espacio aéreo del oído medio
Complicaciones de las otitis medias agudas y crónicas
Casi todas las complicaciones de las otitis medias crónicas requieren tratamiento quirúrgico. Se pueden clasificar las complicaciones de las otitis medias en dos grupos:
1. INTRATEMPORALES
- Mastoiditis: Es la complicación más frecuente de la otitis media aguda. No sólo supone la existencia de una infección en mastoides, sino de una afectación ósea con osteólisis. Hay dos fases:
Fase de coalescencia: se produce reabsorción de los tabiques óseos de las celdillas, formándose una gran cavidad infectada. En la clínica hay persistencia de los síntomas de la otitis, con otorrea en aumento y aparece dolor, edema y eritema retroauricular que se incrementa a la presión, con fiebre y malestar general.
Fase de exteriorización (absceso subperióstico): puede tener varias localizaciones:
Absceso retroauricular que desplaza el pabellón hacia delante (signo de Jacques) y se fistuliza a la piel retroauricular o a la pared posterior del CAE.
Absceso de Bezold, cervical, entre el esternocleidomastoideo y el digástrico, con tortícolis;
Absceso de Mouret, entre el digástrico y la yugular con síntomas de absceso parafaríngeo.
El tratamiento se realiza con antibióticos intravenosos (cefalosporinas de tercera generación) y muchas veces precisa drenaje quirúrgico con miringotomía o mastoidectomía, según la evolución.
- Petrositis: es una mastoiditis con destrucción ósea del ápex petroso o punta del peñasco. Se manifiesta por el síndrome de Gradenigo: otorrea asociada a dolor retroocular (por neuralgia del trigémino) y diplopía por afectación del VI par craneal. Su tratamiento es antibiótico y quirúrgico.
- Laberintitis: es la inflamación de las estructuras endolaberíntica secundaria a otitis media. Se pueden distinguir varios tipos:
Laberintitis serosa: en la que existe sólo una inflamación difusa sin contenido purulento. Cursa con un vértigo espontáneo y nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusia neurosensorial o perceptiva, ambos reversibles al curar la otitis.
Laberintitis purulenta: con colección purulenta endolaberíntica: presenta vértigo espontáneo intenso por arreflexia vestibular con nistagmo paralítico (se invierte y bate hacia el lado sano) y cofosis, irreversibles al destruirse el laberinto.
Laberintitis circunscritas o fístulas del oído interno: suelen ser secundarias a un colesteatoma y se localizan principalmente en el conducto semicircular lateral. Cursan con episodios de vértigo inducido por movimientos cefálicos, mediante aumentos de presión del CAE (signo de la fístula), ruidos intensos (fenómeno de Tulio) o aspiraciones. El tratamiento es antibiótico intravenoso y por cirugía de la patología del OM (colesteatoma), con cierre de fístulas laberínticas, si existieran.
- Parálisis facial: la causa más frecuente de parálisis facial otógena es el colesteatoma. Éste produce erosión del conducto de Falopio en su segunda porción. También puede estar causada por una OMA, con o sin mastoiditis, sobre todo en niños, que tienen un conducto de Falopio dehiscente. En estos casos, la instauración es brusca y precisa antibioterapia y miringotomía.
2. INTRACRANEALES: por orden de frecuencia son las siguientes:
-Meningitis (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae).
-Abscesos subdural, extradural y cerebral.
-Tromboflebitis del seno sigmoide o lateral: cursa con cefalea, síntomas sépticos (fiebre en picos y malestar general) y es típico del signo de Griesinger: edema y dolor retroauricular por trombosis de la vena emisaria mastoidea. El diagnóstico se realiza con RMN y arteriografía. Puede complicarse con hidrocéfalo otógeno, es decir, síntomas de hipertensión intracraneal asociados a otitis media.